考研日历：
距离考研仅剩39天
学前自测：
一、病理和分型
1、食管癌的好发部位为胸中段
2、食管癌的主要转移途径为淋巴转移
二、临床表现
1、食管癌的早期症状进食哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦痒痛疼。
2、食管癌的典型症状为进行性吞咽困难
三、辅助检查和治疗原则
1、早期筛查食管癌的方法是食管拉网检查脱落细胞
2、食管癌的确诊方法是纤维食管镜检查
3、食管癌首选的治疗方法是手术治疗
四、护理措施
1、术前护理（胃肠道准备）（1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水1OOml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）结肠代食管手术病人，术前3～5日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。（5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。2.术后护理（1）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。术后2～3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml时，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，胸腔内是否有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生进行相应处理。（2）饮食护理：1）术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘。2）禁饮禁食：术后3～4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食，经静脉补充水分和营养。3）饮食：停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5～6日可给予全量清流质，每2小时给10Oml，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘。4）食管胃吻合术后病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。指导病人少食多餐，经1～2个月后，此症状多可缓解。5）食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
（3）胃肠减压的护理：术后3～4日内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6～12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。（4）结肠代食管术后护理：保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，此情况一般半年后逐步缓解。（5）放疗、化疗护理：向病人解释治疗目的。放疗、化疗后病人会出现倦怠感、食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心、呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。放疗病人注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。（6）并发症的护理：（绝对考点）1）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有：
①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；
②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；
③吻合口张力太大；
④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5～10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括：①嘱病人立即禁食，直至吻合口瘘愈合；②行胸腔闭式引流并常规护理；③加强抗感染治疗及肠外营养支持；④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。2）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～1O日，少数病例可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用2.5kPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。3）肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，术后易发生肺不张、肺内感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理、叩背、协助病人有效咳痰。
答案：1.C2.B3.C
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