文献
今日分享一篇发表在Esophagus杂志年的文献，通讯作者是日本大阪大学医学院消化外科的KojiTanaka教授。
前言
食管癌是全球男性癌症相关死亡的第五大常见原因，在女性中排名第八。据报道，根治性切除术后的复发率为23%-53%不等。尽管使用了各种治疗方式，复发病例的预后仍然非常差，中位生存时间仅为3-10个月。与血行转移或播散相比，淋巴结(LN)复发是食管切除术后最常见的复发模式。虽然远处复发被认为与极差的预后有关，但LN复发被认为是一种局部疾病，它可以在食管癌切除术时进行切除。然而，治疗性食管切除术后LN复发患者的预后通常很差，主要是因为在大多数情况下，这种复发是被认为是伴有远处转移或无法治愈。有趣的是，大量研究报道了无远处转移的LN复发患者局部治疗后预后较好。然而，目前尚不清楚哪些情况可以治愈，局部治疗LN复发的重要性也尚未完全了解。本研究的目的是确定无远处转移的局部LN复发患者的预后因素和LN复发的局部治疗的意义。
摘要
目的
局部淋巴结(LN)复发是食管癌的常见复发形式。本研究的目的是确定各种因素对生存率的影响，包括LN复发的局部治疗。
方法
在-年接受食管癌根治性切除术的例患者中，我们回顾性分析了例(12.4%)仅出现LN复发的患者。
结果
中位无病间隔8.4个月(范围1.1-62.0)后，72例、22例、6例和17例患者分别出现1处、2处、3处和4处以上的转移性LNs。手术外部位复发53例(45.3%)。29例(43.9%)复发性LNs通过局部治疗得到控制，3例(7.0%)行单独化疗得到控制。局部控制和未控制的患者3年生存率分别为53.2%和5.2%。单因素分析显示，复发后生存率与初次手术时病理分期、无放疗史、2处LN复发、LN复发后行局部治疗有显著关系。多因素分析发现，2处LN复发(HR0.,95%CI0.-0.,p=0.)和局部治疗(HR0.,95%CI0.-0.,p=0.)是仅有的两个显著和独立的生存预后因素。
结论
食管癌根治术后2处以内的LN复发和复发后行积极局部治疗(放化疗或手术)，与良好的生存相关。本研究结果强调了局部控制LN复发的重要性，而不管位置如何。
讨论
本研究的主要发现是，对于先前接受过初始ESCC治疗的患者，无论复发部位如何，局部治疗(手术或CRT)和2个转移性淋巴结是两个重要且独立的预后因素。2个淋巴结转移的患者接受局部治疗后，预后较好(3年生存率28.5%，MST20.4个月)。事实上，LN复发的患者局部控制3年生存率为53.2%，而无法控制患者3年生存率仅为5.2%。这些结果强调了LN复发后局部治疗控制的重要性。进一步分析显示，27.4%的仅淋巴结复发的病例后来发展为远处复发。在89例死亡病例中，61例(68.5%)无远处复发。由于本研究中没有其他死亡病例，我们认为LN复发是病例死亡的主要原因。这一结论也强调了局部控制的重要性。
事实上，当局部治疗困难时，例如有CRT治疗史的患者，很难达到有效的局部控制，预后很差。患者在放疗后LN复发预后不良的另一个可能解释是放疗诱导癌细胞的恶性潜能。另一方面，NAC对LN复发患者的预后没有影响。能够实现局部控制的最佳治疗策略是什么?一般来说，单靠化疗很难获得完全的缓解。事实上，在我们的研究中，只有3例(7%)的复发性LNs患者通过化疗得到了控制。另一方面，CRT在我们的研究中效果较好。47.6%接受CRT单独治疗的患者得到控制，75%接受包括CRT在内的多模式治疗的患者复发受控(表3)。以前的研究报道了CRT的可比缓解率和完全缓解率(范围分别为60-97%和22-37%)。
在手术方面，在本研究中很难评估手术效果，因为只有2例患者因LN复发单独接受手术。当认为CRT不合适时(如有CRT病史)，可选择单独手术作为治疗策略。Shimada等报道选择性对ESCC术后LN复发进行R0切除术是安全的，接受手术治疗的LN复发患者的生存率与非手术治疗的患者没有显著差异。在以前的一些研究中，淋巴结切除术实现了局部的疾病控制，并与良好的长期预后相关，特别适用于单发的颈部淋巴结复发。Motoyama等也报道了单纯颈部LNs的复发的食管癌患者，其预后优于其他复发模式的患者，认为对这些患者应采用补偿性切除术后同步放化疗。
因此，考虑到上述研究和本研究的结果，我们认为，如果手术能够安全地实现完全切除，手术和CRT是一种治疗选择。在本研究中，切除的LN包括颈部5例，上纵膈3例，下纵膈2例，腹部1例。两例复发的下纵隔复发淋巴结均位于胸主动脉旁淋巴结;1例经腔镜切除，另1例经左胸入路切除。4例上纵隔LN复发患者采用颈部入路，包括胸骨切开入路。1例患者需要通过胸腔镜右胸入路切除气管前淋巴结。初次手术采用胸腔镜(VATS)，LN复发不在初次手术游离范围内，#pre易于接近并切除，粘连少。在未来，VATS的广泛应用可能会增加纵膈LN复发的再次手术机会。至于LN复发部位的影响，据报道颈部淋巴结复发的预后优于其他LN复发的预后。
然而，在我们的研究中，无论手术部位如何，LN复发部位对生存率没有显著影响。我们的研究受到回顾性和单一机构研究设计的限制。治疗的选择取决于患者的整体状况、复发部位和治疗史。LN复发是食管根治性术后最常见的复发模式，需要更大规模的前瞻性研究来验证多模式治疗的临床意义，包括局部治疗。
编者
局部淋巴结转移的机制和有效治疗方式仍然有限，局部加强治疗的患者也应该严格选择，保证生存获益。
