食管癌病人手术后早期营养支持有肠外营养(PN)和肠内营养(EN)二种。,随着肠内营养研究的不断深入,术后早期肠内营养支持逐渐被胸外科医师所接受。年9月以来,我们对36例食管癌术后的病人早期给予经十二指肠营养管进行EN,取得了良好的疗效,总结如下。
一、资料和方法
本组36例病人,其中男25例,女11例,,年龄为50～80(平均58.3)岁。中段食管癌20例,中下段食管癌16例。均行食管癌切除,经食管床胃食管吻合术。吻合口采用一次性吻合器吻合。
术晨将胃管和十二指肠营养管自鼻腔插入,术中将十二指肠营养管导入至十二指肠降部,拔除导丝后用胶布固定。
36例病人全部使用肠内全营养制剂,规格为标准型制剂(1.0kcal/ml)。
EN液的用量,输注时间,根据病人的手术方式及病人术后的具体情况而定。一般术后第1天即经十二指肠营养管用输液泵以20-30mL/h的速度持续输注营养液mL,若病人无不适,术后第2天以40-50mL/h的速度持续输注-mL,第3天起予～mL/d,以～mL/h输注,待病人恢复饮食后1-2天拔管。
所有病人术后除对全身情况、体温、心率、呼吸、血压及尿量观察外,重点观察并记录腹胀、恶心、呕吐和腹泻等消化道症状,肛门排气和围手术期并发症,以及使用过程中有无明显的反流现象。
二、结果
全组36例成功应用肠内营养34例,平均使用7.5d。失败2例为术后使用过程中有明显的反流现象,改用全静脉营养。出现轻度腹泻、腹胀8例,经过适当减少营养液用量、降低速度、经营养管予以胃肠动力药物等处理后症状消失。所有病人均能较好耐受留置的十二指肠营养管,术后出现肾功能衰竭1例,心律失常5例;无腹泻及便秘发生。未发生吻合口瘘、低蛋白血症等严重并发症。胃肠功能多在3-5天恢复。
三、讨论
食管癌病人多数并发程度不等的营养不良,食管癌切除后需要禁食6～8d。因此,营养治疗是食管外科的重要手段。术后早期给予肠外营养(PN)是一种较为常用的方法,但该法不利于胃肠功能恢复,并且长期使用PN可能会产生静脉炎及导管性败血症等严重并发症。另外,PN的费用昂贵。研究表明,食管癌术后肠内营养与肠外营养在营养指标的恢复方面都能有效地改善营养状况,两者差异无统计学意义。EN能提供体内所需的全部营养物质,EN的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝,较符合生理状态,有利于蛋白质的合成和调节,所以,术后有利于肌力的恢复及吻合口的愈合,以及减少应激性胃肠道出血的发生率。特别是对高龄患者,因其对血液动力学干扰少,应用EN更为安全。
近年研究证实,胃的功能于术后1～2d恢复正常,结肠的功能于术后3～5d恢复正常,而小肠的蠕动、消化和吸收功能在术后数小时即可恢复正常。这对早期进行EN提供了理论依据。我们自术后第一天起,即经十二指肠营养管施行肠内营养,病人康复满意,无一例出现吻合口瘘,无一例出现肺部感染。其可能机制是:经肠内吸收的营养物质,符合生理状态,其生物利用度高;进入肠道内的食物刺激胃肠道,激活肠道神经内分泌系统,促进胃肠道激素的合成和释放,从而使肠道、脾、胰腺、肝、肾上腺等重要器官的血容量增加,有利于重要器官功能的恢复;研究表明肠内营养有利于增强患者机体的免疫功能,能促进机体T细胞免疫功能的恢复,增强NK细胞的免疫活性。如此,增强了机体抗感染,抗肿瘤的能力。
EN常见的并发症有腹痛、腹泻、腹胀、反流、肠痉挛、恶心呕吐和便秘等胃肠道反应。这与输注营养液的浓度、温度和速度不合适,营养液被污染以及营养管的位置不当等有关。本组病例中,我们应用输液泵以匀速的速度持续输注,从小剂量开始,逐渐增加,基本上可以避免这些不良反应。早期应用EN期间须特别注意胃减压吸出液体的颜色和量,如发现液体量明显增加,颜色为乳白,,可能是十二指肠营养管的位置发生了改变,需停止输注营养液。
我们认为,食管癌病人术后早期给予EN,更符合生理需求,也是安全可行的。
作者：张斌丁连举胡毅敏
作者单位：医院胸心外科
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