食管癌患者术后早期实施肠内营养的耐受性_临床表现

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欧普康预防重于治疗，食疗胜于药疗

摘要:目的分析食管癌患者术后早期实施肠内营养耐受性情况。方法回顾性分医院胸外科自年10月－年12月间的例食管癌手术患者(47～69岁)实施肠内营养的耐受情况，根据患者达到目标热卡［25kcal/(kg·d)］的时间分为3组:5天内达标组、6～10天内达标组及未达标组。统计各组达标比例、肠内营养常见并发症的发生情况、术后恢复情况，检测患者实施肠内营养第1天、第8天血清清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及总蛋白(TP)等指标。结果5天内达到目标热卡的患者92例(67.6%)，6～10天内达到目标热卡的患者34例(25%)，未达到目标热卡的患者10例(7.4%);5天内达标组肠内营养常见并发症的发生百分比明显低于其他组(P＜0.05)，术后肠蠕动的恢复时间、肛门排气排便时间和住院时间均较其他组短(P＜0.05)。达标组患者第8天检测的ALB、PA、TP指标水平比未达标组明显增高(P＜0.05)且5天内达标组的检测结果优于6～10天内达标组(P＜0.05)。结论食管癌患者术后早期实施肠内营养5天内达到目标热卡的耐受性良好，营养治疗的效果明显。

食管癌患者术前因进行性吞咽困难和肿瘤消耗等原因，常并发不同程度的营养不良。手术带来的严重创伤和应激，进一步加剧患者的营养障碍，增加了手术风险。因而对食管癌患者术后进行良好的营养支持，已成为食管癌手术成功和改善术后生存质量的重要保障［1］。随着对肠道功能在抵抗机体创伤应激中的重要作用的深入研究，肠内营养(EN)在食管癌患者中的应用日益增多。纪勇［2］、俞永康［3］等的研究已经证实食管癌患者术后早期实施肠内营养对临床结局影响的效果良好，然而在实施肠内营养的过程中，不同患者对其耐受性的情况复杂多样或因特殊原因导致营养支持加量缓慢，使得食管癌患者的早期肠内营养支持工作不规范。本研究通过分析我院食管癌患者术后早期实施肠内营养耐受性情况，为进一步规范食管癌患者的早期肠内营养支持工作提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

按纳入及排除标准选医院胸外科年10月至年12月行食管癌切除、经食管床胃食管吻合术的患者例。纳入标准:(1)年龄47～69岁(平均58岁)，其中男性92例，女性44例;(2)经胃镜及病理明确诊断为食管癌;(3)影像学检查未见远处转移证据。排除标准:(1)过度肥胖(BMI＞30)及消(BMI＜18);(2)合并心、脑血管疾病及肝、肾功能不全、严重糖尿病影响手术效果;(3)曾放、化疗;(4)手术未能根治性切除;(5)近2周有腹泻或便秘史;(6)近1个月内有抗生素及微生态制剂使用史;(7)既往有胃肠道手术史或胃肠功能障碍史。

1.2营养支持方法

术中麻醉师和手术者相互配合，在手术者引导下，经鼻将十二指肠营养管置于屈氏韧带远端15～20cm处。术后第1天给予常规静脉补液并经鼻肠管滴入等渗盐水ml，输液恒温器加热。术后第2天实施肠内营养，EN配方:整蛋白型全营养素，添加谷氨酰胺、维生素及微量元素组件。方法:起始剂量为1/3目标量，能量密度0.8kcal/ml;术后第3天加量至1/2目标量，能量密度0.8kcal/ml;术后第4天加量至3/4目标量，能量密度1.0kcal/ml;术后第5天加至全量，能量密度1.2kcal/ml;视患者耐受情况调整配方或逐渐加量、减量或暂停，输液恒温器加热，目标热卡设定为25kcal/(kg·d)。鼻饲时，将患者头部抬高30度，结束后用20～30ml温开水冲洗胃肠管。

1.3调查方法

采用回顾性查阅病历的方式收集资料，调查患者术后早期实施肠内营养支持耐受性情况，根据患者达到目标热卡［25kcal/(kg·d)］的时间分为3组:5天内达标组、6～10天内达标组及未达标组。统计各组达标比例、肠内营养常见并发症的发生情况、术后恢复情况，检测患者实施肠内营养第1天、第8天血清清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)等指标，以及患者术后肠蠕动恢复时间、肛门排气排便时间及住院时间等。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理分析，计量资料以珋x±s表示，组间比较行t检验，率的比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肠内营养并发症的发生情况及术后恢复情况由表1和表2可见，5天内达到目标热卡的患者92例(67.6%)，6～10天达到目标热卡的患者34例(25%)，未达到目标热卡的患者10例(7.4%)。5天内达标组肠内营养常见并发症的发生情况明显低于其他组(P＜0.05);术后肠蠕动的恢复时间、肛门排气排便时间和住院时间均较其他组短(P＜0.05)。

3讨论

以上病例的结果分析显示:食管癌患者术后早期实施肠内营养5天内达到目标热卡的耐受性良好，营养治疗的效果明显。食管癌患者因为术前长时间不能正常进食，疾病慢性消耗和手术打击，所以术后常伴有不同程度的营养不良或营养不良风险。肠内营养有助于食管癌术后患者肠道粘膜细胞供给足够的营养成分，促进胃肠蠕动及胃泌素的分泌，维持粘膜上皮细胞的正常细胞结构和功能，维护肠道固有菌群的生长，在减少内毒素的释放和降低肠道细菌易位、应激后的高代谢、促进切口愈合和降低危重症患者的感染率等方面更具有优势［4］，使代谢更符合生理过程。因而，在充分复苏和血流动力学稳定后尽早开始肠内营养，已得到广泛共识，但前提是肠道必须具有一定的蠕动和吸收功能［5］。有研究证实，食管癌术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠蠕动和吸收功能在术后早期即可恢复，术后6～12h即能接受营养物质［6］，而且食管癌手术对胃肠结构的破坏较小，对胃肠道消化液及激素分泌的影响较小，这使得食管癌手术患者对早期肠内营养的耐受性更好。近年来，加速康复外科(fasttracksurgery，FTS)理念的提出［7］，优化了食管癌患者术后早期实施肠内营养的管理。有研究证实术后4h，患者清醒后即可恢复口服或鼻饲清流质，而无需等到肠道通气或通便后才开始进行肠内营养［8］，此结论同样可以指导食管癌手术患者术后早期的肠内营养支持工作。本研究中例患者术后24h内经胃肠管滴注温等渗盐水ml，若患者无不适，术后第2天开始EN支持治疗。部分患者出现肠内营养并发症:腹泻、腹胀、恶心、呕吐、反流、误吸和高血糖等症状，经调整配方、减慢输注速度、延长输注时间、降低输注量和营养液的温度、应用止泻药和使用降糖药或胰岛素后均能迅速缓解。因此，肠内营养应遵循个体化、循序渐进的原则。根据患者使用后的耐受情况调整营养液用量、浓度和输注速度，待肠道适应后，再逐渐加量。本研究结果发现:67.6%(92/)术后实施肠内营养的食管癌患者5天内即可达到目标热卡，且耐受性良好，营养治疗的效果更加明显。而其余患者营养治疗的效果较差，可能因为精神过度紧张或对首次肠内营养的不耐受，或患者家属对肠内营养及其并发症的认知不足［9-11］等原因，导致患者对后续治疗的信心不足，使得肠内营养加量缓慢，甚至暂停。此外，研究还发现，合理地改进EN的操作规程，如对肠内营养并发症的及时处理，可以减少患者胃肠道症状的发生;对患者进行专业的营养知识宣教和对问题的及时处理与专业解答，可以降低患者的精神紧张程度，有效地提高患者对肠内营养的耐受性。

参考文献

［1］郑春鹏，傅俊惠，郑海波等．食管癌贲门术后早期肠内营养治疗的临床研究［J］．中国医师进修杂志，，30(7):51-53．

［2］纪勇，陈静渝，郑明峰等．食管癌患者术后早期肠内营养的临床应用［J］．肠外与肠内营养杂志，，19(1):21-23．

［3］俞永康，姜建青，郑轶峰等．食管癌患者术后早期肠内营养的临床有效性研究［J］．肠外与肠内营养杂志，，17(4):-．

［4］OZHS，CHENTSNEUMANM.Nutritionintervention:astrategyagainstsystemicinflammatorysyndrome［J］．JPEN，，33(4):-．

［5］李卫，赵雍凡．术后早期肠内营养对食管癌患者肠粘膜屏障功能的影响J］．中国胸心血管外科临床杂志，，11(2):-．

［6］宋延强，吕文平，庞新建．老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较［J］．中华普通外科杂志，，19(2):97-99．

［7］KEHLETH．Fast-tracksurgeryanupdataonphysiologicalcareprinciplestoenhancerecovery［J］．LangenbecksArchSurg，，(5):-．

［8］江志伟，黎介寿．肿瘤营养学的指南与实践［J］．肠外与肠内营养杂志，，19(1):1-2．

［9］葛兆霞，邓晓岚．老年肿瘤患者家属对肠内营养认知的调查分析［J］．肠外与肠内营养杂志，，19(5):-．

［10］曾红梅，郑荣涛，张思维等．中国食管癌发病趋势分析和预测［J］．中华预防医学杂志，，46(7):-．

［11］贺宇彤，魏文强，汤富兵等．内镜早诊早治对人群食管癌生存的影响［J］．中华预防医学杂志，，45(8):-．